Historia clínica

 

 

La Historia Clínica es un documento médico- legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud, su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se elabora, como de orden judicial tanto para reconocimiento forense o arbitrajes penales.

Es un documento fiable, original y personal, entre sus partes encontramos:

  1. Anamnesis: datos personales del paciente, motivo de consulta, antecedentes patológicos, datos positivos y negativos.
  2. Exploración física: se realiza la palpación propiamente dicha.
  3. Exploración Neurológica: se basa en funciones intelectuales.
  4. Exploración Complementaria: se basa en exámenes de laboratorio, Rayos x, para complementar.
  5. Diagnóstico: es el procedimiento por el cuál se identifica una enfermedad o cualquier condición salud- enfermedad.
  6. Pronóstico: enunciado sobre lo que es probable que ocurra en el futuro,
  7. Tratamiento: Finalmente se va a anotar la medicación y la dosis.
  8. Evolución: debemos anotar los cambios, buenos y malos.

~ por odontored en agosto 12, 2011.

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